Информация о ДМС

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ДОГОВОРАМ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ФГБОУ ВО ИГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

Клиники Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Клиники) оказывают медицинские услуги в рамках разрешенных видов деятельности по договорам на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, заключенным со страховыми компаниями.

 1. Понятия и термины

  • Гарантийное письмо – документ в коммерческом обороте, в котором отправитель гарантирует выполнить определенные условия или совершить какие-либо действия в интересах адресата.
  • Договор добровольного медицинского страхования - полис добровольного медицинского страхования (договор), заключенный между Страховой компанией и Страхователем или Застрахованным.
  • Застрахованное лицо - гражданин, заключивший договор добровольного медицинского страхования со Страховой компанией, у которой в свою очередь имеются соответствующие договорные отношения с Клиниками.
  • Клиники - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации - учреждение, оказывающее медицинские услуги в рамках уставных и разрешенных видов деятельности по договорам, заключенным со страховыми компаниями.
  • Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
  • Медицинские показания - показания по фактическому либо прогнозируемому состоянию здоровья Застрахованного, устанавливающие возможность Клиник оказать медицинскую услугу Застрахованному в рамках договора добровольного медицинского страхования.
  • Необходимый перечень документов - перечень и количественный указатель необходимых документов для надлежащего исполнения как медицинских услуг, так и своевременного полного и достоверного оформления сопроводительной и иной необходимой Клиникам документации и согласованный со Страховой компанией.
  • Профиль Клиник - виды деятельности, связанные с обеспечением населения первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью.
  • Страховая компания — любая страховая компания, имеющая действующую лицензию и заключившая договор с Клиниками в установленном законом порядке.
  • Страхователь - физическое или юридическое лицо, заключившее договор добровольного медицинского страхования со Страховой компанией в интересах или по поручению Застрахованного лица (данным лицом может являться и Застрахованный).
  • Страховой случай - обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия Договора страхования в Клиники при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной Договором страхования. 

2. Перечень необходимых документов

С целью надлежащего оформления, ведения и учета медицинской и иной документации, необходимой для своевременного и полного предоставления медицинских услуг, рационального использования времени пациента, а также предотвращения наступления случаев отказа в выплатах по договорам добровольного медицинского страхования, настоящим пунктом установлен перечень необходимых документов, предоставляемых Застрахованным лицом при обращении в Клиники ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в рамках получения услуг по договорам добровольного медицинского страхования.

При обращении Застрахованного лица за амбулаторно-поликлинической помощью и стационарной помощью, при себе необходимо иметь: 

  • Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;
  • Страховой медицинский полис, выданный Страховой компанией;
  • Гарантийное письмо, выданное Страховой компанией на оплату заявляемых услуг, которое должно сдержать следующую информацию:
                - номер и дата Договора ДМС, заключенного между Клиниками и Страховой компанией;
                - фамилия, имя и отчество Застрахованного лица;
                - дата рождения Застрахованного лица;
                - номер страхового полиса и срок его действия;
                - наименование Страховой компании, ее реквизиты;
                - срок действия Гарантийного письма;
                - объём медицинской помощи, который необходимо оказать;
                - подпись представителя Страховой компании, уполномоченного на подписание Гарантийных писем;
                - оттиск печати Страховой компании.

3. Порядок оказания медицинской помощи

3.1. Граждане, застрахованные в рамках добровольного медицинского страхования в Страховой компании, заключившей договор с ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, имеют право на получение амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, стационарной медицинской помощи.

3.2. С целью получения амбулаторно-поликлинической помощи Застрахованные (пациенты) или Страховые компании (представитель) обращаются в Клиники в отдел организации медицинской помощи в системе медицинского страхования по телефону: 8 (3952) 28-08-07 (доб. 276) или лично по адресу: г. Иркутск, бул. Гагарина, 18 в административный корпус №2 кабинет №3 к врачам - методистам Поповой Анастасии Сергеевне или Гузнаевой Ирине Валентиновне (далее по тексту – врачи-методисты ОМО) с 9-00 до 16-30 ч., имея при себе документы в соответствии с пунктом 2 настоящего Порядка.

3.3. Врач-методист ОМО проверяет право пациента на оказание медицинских услуг в Клиниках в рамках ДМС (наличие пациента в актуальных списках застрахованных или наличие гарантийного письма из Страховой компании), выясняет у обратившегося пациента следующую информацию:

  • наименование Страховой компании (далее - СК),
  • место его работы,
  • наличие гарантийного письма от Страховой компании / наличие Направления из государственной организации.
  • уточняет наличие пациента в списках застрахованных, представленном Страховой компанией при заключении договора с Клиниками,
  • в случае отсутствия гарантийного письма, запрашивает его в Страховой компании в день обращения пациента.
  • в случае отсутствия Направления запрашивает его в день обращения пациента из государственной организации.

3.4. Врач-методист ОМО записывает пациента на медицинскую услугу через РМИС или лично у врача и сообщает пациенту дату и время приема, адрес оказания медицинской услуги, а при необходимости сдачи анализов – выписывает пациенту направления на исследования (анализы) в соответствии с гарантийным письмом.

3.5. Врач-методист ОМО телефонограммой сообщает в регистратуру соответствующего отделения фамилию, имя, отчество пациента, дату и время назначенной медицинской услуги для своевременного оформления медицинской документации. Для регистратуры приемно-поликлинического отделения (г.Иркутск, бул. Гагарина, 18) отправляет по внутренней локальной сети:
       - гарантийное письмо в электронном формате ежедневно до 15.00 час. для своевременного оформления амбулаторной карты при обращении пациента первично;
       - информацию о записанных на следующий день пациентах ежедневно до 15.00 час. для своевременного подбора амбулаторной карты при повторных обращениях пациента;
       - при записи по cito – сообщает регистратору в момент обращения пациента.

3.6. Оператор КДП регистратуры ежедневно в 15.00 час. просматривает полученную от врача – методиста ОМО информацию с целью заблаговременного оформления амбулаторной карты в соответствие с полученной информацией или немедленного информирования врача – методиста ОМО об отсутствии требуемого специалиста и переносе даты медицинской услуги. Оператор КДП регистратуры передает оформленную амбулаторную карту врачу узкому специалисту или врачу-консультанту, а при необходимости организует получение медицинской услуги пациентом (сопровождение пациента лично).

3.7. При личном обращении пациента в регистратуру Клиник, минуя отдел организации медицинской помощи в системе медицинского страхования или прочих не предусмотренных настоящим Порядком ситуаций регистратор должен связаться с врачами-методистами ОМО для уточнения информации в отношении такого пациента.

3.8. Врач – специалист после прохождения пациентом консультативного приема, выдает свое консультативное заключение на бумажном носителе (амбулаторная карта на руки пациенту не выдается) на руки пациенту и направляет его в отдел организации медицинской помощи в системе медицинского страхования.

3.9. Врач-методист ОМО направляет скан-копию данного заключения в Страховую компанию с целью согласования назначенных врачом - консультантом медицинских услуг.

3.10. Страховая компания согласовывает пациенту назначенные врачом медицинские услуги, оформляя и отправляя гарантийное письмо на эл.почту Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.. В случае отсутствия гарантийного письма от Страховой компании медицинские услуги могут быть оказаны пациенту в Клиниках в рамках платной деятельности в установленном законом порядке. Оказание врачами медицинских услуг без гарантийного письма не допускается.

3.11. Врач-методист ОМО по звонку пациента записывает его на дальнейшие медицинские услуги в соответствие с гарантийным письмом или Направлением.

3.12. Пациент в день, назначенный для получения медицинской услуги, обращается в кабинет врача-специалиста (консультанта) Клиник ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России по указанному врачом-методистом адресу и времени. Консультативное заключение или результаты исследований (кроме МСКТ, суточного мониторирования) выдаются на руки пациенту в день получения медицинской услуги. Далее пациент следует указаниям лечащего врача.

3.13. Пациент, в случае сдачи лабораторных исследований, обращается в процедурный кабинет приемного отделения Клиник по адресу: г. Иркутск, бул. Гагарина, 18 ежедневно (кроме выходных) с 8.00 час-10.00 час. имея при себе направление на исследование, выданное врачом-методистом ОМО. Получение результатов исследования происходит у врача, направившего Застрахованного на исследование.

3.14. С целью получения стационарной медицинской помощи, пациенты обращаются в отдел организации медицинской помощи в системе медицинского страхования по телефону: 8 (3952) 28-08-07 (доб. 276) или лично в административный корпус №2 кабинет №3 к врачам-методистам Поповой Анастасии Сергеевне или Гузнаевой Ирине Валентиновне с 9-00 до 16-30 ч., имея при себе документы в соответствии с пунктом 3 настоящего Порядка для согласования даты госпитализации, вида палаты.

Врач-методист ОМО при наличии Направления или гарантийного письма согласовывает с заведующим отделения, а при необходимости со Страховой компанией, сроки госпитализации, палату и режим пребывания в стационаре (круглосуточный или дневной).

В случае возникновения с Застрахованным лицом ситуаций, не предусмотренных настоящим Порядком, в том числе, конфликтных ситуаций, регистраторы, врачи, медицинские сестры должны незамедлительно обратиться в отдел организации медицинской помощи в системе медицинского страхования по тел: (3952) 28-08-07 (доб. 276, 144).

3.15. Экстренная госпитализация в Клиники ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России не предусмотрена.